CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 Mẫu khai báo mất việc làm, tạm dừng lao động do ảnh hưởng của
dịch Covid-19

1. Họ và tên người lao động……………………………………………………………
2. Họ và tên chủ hộ của người lao động………………………………………………..

3. CMND………………….ngày cấp……………………..năm……………………….

4. Năm sinh…………..

5. Nơi ở hiện nay……………………………………………………………………….

6. Số điện thoại………………………………
7. Công việc làm trước khi mất việc làm, tạm dừng lao động
a. Công việc……………………………………………………………………………
b. Loại hợp đồng (HĐLĐ) đã kí kết (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

 Có HĐLĐ                                                          Không HĐLĐ

 Lao động tự do                                                 Hộ kinh doanh cá thể

Khác (Ghi cụ thể)…………………………….

8. Nơi làm việc…………………………………………………………………………
9. Thời gian tham gia bảo hiểm thất nghiệp (Nếu có).

 Đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp
 Không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp (Lý do)
10. Nguyên nhân mất việc, tạm dừng lao động ((Đánh dấu x vào ô tương ứng)
 Chấm dứt HĐLĐ
 Tạm hoãn HĐLĐ không lương
Khác (Ghi cụ thể)…………………………….

11. Thời gian mất việc làm, tạm dừng lao động do Covid-19

…..ngày……tháng……năm
Người lao động